（様式第１号）

一般入札参加資格確認申請書

                                     　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　名　取　市　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　  申請人住所
                                  商号又は名称
                                  代表者職氏名

                                  　　　　　　     　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
                                  電　話　番　号

　平成３０年　　月　　日付けで入札公告のありました下記工事に係る入札に参加する資格について，確認されたく申請します。
　なお，この申請書及びその添付書類については，事実と相違なく，落札し契約締結した場合は建設業法及び入札公告の条件に従い適正に技術者を配置することを誓約します。

記

１　工事番号　　第94号　

２　工 事 名　　名取市ｻｲｸﾙｽﾎﾟｰﾂｾﾝﾀｰ施設復旧工事

３　工事場所　　名取市閖上字東須賀・下増田字屋敷地内

４　添付書類
　①　配置予定の技術者に関する調書
　　※　添付書類：配置予定技術者の合格証明書の写し等
　②　類似工事の施工実績調書
③　経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書又は経営事項審査結果通知書の写し
（直近のもの）
　④　特定建設業の許可書の写し又は許可証明書（当該対象工種に限る。）
　⑤　入札参加資格確認通知書等送付用封筒（長形３号）
　　送付希望先の住所，宛名等を明記の上，82円切手を貼付する。
　⑥　共同企業体に係る競争入札参加資格審査申請書（共同企業体による入札参加申請時）
　　※　添付書類：協定書（写し），委任状

※　申請書は１部を提出のこと。
　　　なお，申請書類一式をホチキス等でまとめて綴じること。袋とじの必要はない。